Ambliopia – ochiul lenes

Ambliopia , cunoscuta sub denumirea de „ochiul lenes” , este o scadere a acuitatii vizuale , la unul , sau mai rar , la cei doi ochi , ce nu este produsa de un defect structural la nivelul globului ocular sau a cailor de transmitere a informatiei vizuale . Mai concret , desi atat globul ocular cat si caile nervoase arata aparent normal , functionarea acestora nu atinge parametrii optimi, astfel incat informatia vizuala de la nivelul ochiului afectat nu este transmisa fidel scoartei cerebrale , pacientul avand vedere monoculara .

Vederea monoculara nu ofera suficiente informatii despre mediul inconjurator . Desi in timp , ochiul bun isi largeste campul vizual propriu , preluind din functia ochiului lenes , este necesara o vedere binoculara pentru ca scoarta cerebrala sa perceapa o imagine tridimensionala , 3D , in spatiu . Stereopia , senzatia de adancime , perceperea corecta a distantei la care un obiect se afla sunt apanajele vederii binoculare . Intr-o ambliopie unilaterala importanta stereopia nu se mai realizeaza .

Ambliopia reprezinta cea importanta cauza de scadere unilaterala a acuitatii vizuale in copilarie , fiind singura responsabila pentru un numar de cazuri egal cu cel produs de toate celelalte afectiuni impreuna . Aceasta se intampla in conditiile in care , de cele mai multe ori , scaderea vederii este complet reversibila daca este descoperita la timp si tratata adecvat .

Cauzele ambliopiei sunt reprezentate de strabism , anizometropie sau vicii de refractie bilaterale mari (izometropie) si deprivarea de stimuli .

Ambliopia strabica este cea mai frecventa forma de ambliopie si afecteaza ochiul ce deviaza permanent al unui copil cu strabism („ochiul fuge”) . Copiii cu esotropii ( deviatia permanenta a unui ochi spre nas ) sunt cei mai predispusi la a dezvolta acest tip de ambliopie . Ochiul deviat nu mai fixeaza acelasi obiect iar rezultatul este supresia la nivel cerebral a imaginii provenite de la ochiul strabic .

Ambliopia anizometropica apare in conditiile unei diferente de dioptrii intre cei doi ochi ce produce o imagine mai neclara pe ochiul cu viciu de refractie mai mare care , in timp , este inhibata de creier . Pacientii cu hipermetropie sau astigmatism pot dezvolta ambliopie in conditiile unei diferente relativ mici intre cei doi ochi (1-2 D) . Miopii cu mai putin de 3D diferenta intre cei doi ochi nu dezvolta , de obicei , ambliopie , dar miopia mare unilaterala (-6D sau mai mult) produce frecvent ambliopie mare .

Ambliopia ametropica reprezinta o scadere usoara , bilaterala , a acuitatii vizuale , rezultand din vicii de refractie necorectate la nivelul ambilor ochi . Hipermetropii mai mari de 5D si miopii mai mari de 6D au risc de a dezvolta ambliopie bilaterala . Astigmatismul bilateral necorectat in copilaria mica poate rezulta in pierderea capacitatii de a corecta pe meridianele afectate – ambliopia meridionala .

Ambliopia prin deprivare de stimuli poate apare cand axul vizual este obstructionat , cea mai frecventa cauza fiind reprezentata de cataracta congenitala sau cea dobindita precoce . Opacitatile corneene si hemoragia vitreeana pot fi , de asemeni , implicate .

Este cea mai rara , dar si cea mai distructiva si cea mai dificil de tratat forma de ambliopie .

Ambliopia unilaterala este mai grava si mai dificil de tratat decat ambliopia bilaterala .

Diagnosticul se pune in momentul in care se descopera o afectiune ce poate determina ambliopie insotita de o scadere a vederii nejustificata complet de anormalitati structurale ale ochiului . Multiple evaluari utilizand o varietate de teste , in mai multe vizite la medic , pot fi necesare pentru a stabili prezenta si gravitatea ambliopiei .

Tratamentul ambliopiei cuprinde indepartarea oricarui obstacol din axul vizual , corectarea viciilor de refractie , stimularea utilizarii ochiului mai slab prin limitarea utilizarii ochiului mai bun .

Chirurgia cataractei capabile de a produce ambliopie este necesara fara intarziere . La prescolari ambliopia se dezvolta intr-o saptamana per an de viata ( 1 sapt la varsta de 1 an , 2 sapt la varsta de 2 ani , 3 sapt la varsta de 3 ani , etc . ) . Indepartarea cristalinului opacifiat in cazul cataractei congenitale este de dorit a se face in primele 4-6 saptamani de viata pentru o recuperare vizuala optima . In cazurile bilaterale simetrice , intervalul dintre interventiile chirurgicale pe cei doi ochi nu ar trebui sa fie mai mare de 1-2 saptamani . Cataractele traumatice severe aparute la copii sub 6 ani ar trebui indepartate in cateva saptamani .

Corectia refractiva este necesara in urma chirurgiei cataractei pentru a asigura dezvoltarea optima vizuala . Uneori , simpla corectie a viciilor de refractie aduce o imbunatatire considerabila a vederii .

Ocluzia si penalizarea optica sunt metode utilizate atunci cand simpla corectie nu este suficienta .

Ocluzia totala se realizeaza prin acoperirea permanenta a ochiului ambliop in timpul zilei cu ajutorul unor patch-uri adezive . Alternativ , pot fi utilizate lentile opace sau ocluzoare montate pe ochelari . Ocluzia totala poate da ambliopia ochiului bun initial , care este acoperit permanent , de aceea multi oftalmologi prefera sa faca o mica reducere a orelor de ocluzie .

Ocluzia partiala , 2-6 ore pe zi , s-a dovedit a avea acelasi rezultat functional ca si ocluzia totala . Durata ocluziei este proportionala cu severitatea ambliopiei , in cazul deficitelor moderate spre severe , cel putin 6 ore fiind necesare . Complianta copilului la terapia de ocluzie scade cu varsta , refuzul copilului de a purta patch-ul constituind o reala problema in unele cazuri .

Penalizarea optica implica administrarea de cicloplegice ( Atropina , Ciclogyl ) in ochiul bun , picaturi ce dilata pupila si incetoseaza imaginea , favorizand astfel utilizarea la nivel cerebral a imaginii provenite de la ochiul ambliop . Este o forma de tratament cu eficienta egala cu cea a ocluziei , fiind de preferat la copiii care refuza patch-ul . Un alt beneficiu este faptul ca ochii pot lucra impreuna . Controlul periodic este absolut necesar pentru a verifica aparitia ambliopiei in ochiul bun , desi aceasta apare foarte rar in cazul penalizarii .

Metode alternative de tratament – lentile biconvexe cu valori mari (incetosare) sau aplicarea de filtre difuze pe ochiul bun , dominant , au avantajul de a evita posibilele efecte adverse farmacologice si pot induce o incetosare mai buna a imaginii ochiului dominant .

Principala complicatie a terapiei este reprezentata de excesul terapeutic ce conduce la ambliopie in ochiul bun initial . Ocluzia totala are cel mai mare risc de acest fel , necesitand monitorizare atenta , in special la copiii mici . Prima vizita de control dupa initierea tratamentului ar trebui facuta intr-o saptamana pentru un sugar si dupa un interval corespuzator la 1 saptamana per an de viata ( ex: 4 saptamani pentru un copil de 4 ani ) pentru copiii mai mari . Vizitele ulterioare pot fi programate la intervale mai mari , in functie de raspunsul initial . Ocluzia partiala si penalizarea optica necesita vizite mai rare dar controlul regulat este inca absolut necesar . Ambliopia iatrogenica raspunde la tratament – ocluzia ochiului mai bun , ocluzie alternanta sau , uneori , simpla stopare a ocluziei duce la egalizarea vederii .

Tinta terapiei ambliopiei unilaterale o reprezinta o acuitate vizuala Snellen ce nu difera cu mai mult de 1 rand intre cei doi ochi si/sau o fixatie alternanta . Timpul necesar pentru completarea tratamentului depinde de :

-severitatea ambliopiei

-abordarea terapeutica

-colaborarea pacientului

-varsta pacientului .

O ambliopie severa , un timp zilnic de ocluzie mai scurt si o varsta mai mare sunt asociate cu necesitatea prelungirii terapiei . Ocluzia totala la sugar poate duce la tratamentul complet al ambliopiei intr-o saptamana sau chiar mai putin , in timp ce un scolar cu ocluzie partiala poate necesita un an sau chiar mai mult pentru tratamentul unui deficit moderat .

Recurentele apar in aproape 25% din cazuri cand tratamentul este intrerupt dupa succesul terapeutic partial sau total , ambliopia instituita fiind tratabila cu un nou efort terapeutic . Instituirea unui regim de mentinere cu ocluzie 1-3 ore zilnic , penalizare optica (ochelari) sau farmacologica (atropina) , 1-2 zile saptamanal poate preveni recurentele . Daca se stabileste necesitatea unui tratament de mentinere acesta trebuie continuat pana cand acuitatea vizuala devine stabila , cu nici un alt tratament decat ochelarii . Uneori , aceasta inseamna monitorizare periodica pana la varsta de 8-10 ani .

De retinut :

-Ambliopia nu este o afectiune congenitala , ci una dobandita . Ea se poate instala foarte precoce incepand din primele luni de viata si pana la varsta de 6-7 ani . Ea poate fi prevenita , in conditiile in care factorii ce duc la aparitia ei sunt descoperiti si tratati la timp ( extractia cataractei , tratarea opacitatilor corneene , corectia viciilor de refractie ) .

-Orice deviatie a ochiului copilului reprezinta o indicatie imediata pentru un consult oftalmologic , strabismul fiind un factor de risc major pentru ambliopie . Prezenta unei formatiuni albe in aria pupilara este , de asemeni , indicatie de prezentare de urgenta la oftalmolog .

-In unele forme de ambliopie ( anizometropica , ametropica) ochiul poate arata absolut normal pentru parinti iar copilul nu realizeaza ca are o problema de vedere , el nestiind cum ar trebui sa vada in mod normal . De aceea , screeningul este foarte important , primul examen oftalmologic al copilului trebuind sa aiba loc la varsta de 6 luni , al doilea la varsta de 3 ani , iar cel de- al treilea inaintea intrarii in clasa I .

-Nu considerati niciodata ca este prea devreme pentru a merge cu copilul la oftalmolog ! In functie de istoricul copilului , primul consult oftalmologic poate avea loc la cateva zile de la nastere . Copiii nascuti prematur , in mod special, ar trebui sa fie consultati de un oftalmolog chiar inaintea externarii din maternitate , ei fiind predispusi la a dezvolta o afectiune retiniana severa ; lipsa diagnosticarii si instituirii tratamentului la aceasta varsta duce la dezvoltarea unei forme severe de ambliopie – ambliopia organica , ce nu mai poate fi tratata ulterior .

-Incurajati copilul sa foloseasca intens la aproape ochiul ambliop in timpul ocluziei ( citit , scris , desenat , jocuri video ) .

-Cu cat este depistata si tratata mai precoce , cu atat recuperarea este mai rapida si rezultatele functionale mai bune ! Cele mai bune rezultate se obtin la copii cu varsta mai mica de 6 ani ; s-au obtinut rezultate functionale si la copii cu varste mai mari , pana in 12 ani , dar acestea au necesitat un timp mult mai mare de tratament iar recuperarea nu a fost totala in majoritatea cazurilor . Studii recente pe un lot de copii cu varste de pana la 17 ani au aratat unele progrese , pacientii recuperand 2 sau uneori chiar mai multe randuri . Studii ulterioare sunt necesare pentru a vedea daca aceste rezultate sunt constante .

-Instalarea ambliopiei este echivalenta cu pierderea unui ochi ; desi este integru anatomic , aparent absolut normal , acesta nu este este functional .

Descoperita tardiv , ambliopia nu mai poate fi corectata prin nici un ochelar , tratament medicamentos sau chirurgical ! Aceasta constatare dureroasa poate avea loc tardiv la varsta de 18 ani cand copilul dvs aplica pentru carnetul de conducere sau pentru admiterea la o universitate intr-un domeniu ce necesita vedere binoculara – militar , chirurgical , pilotare aeronave , etc . Depistarea si tratamentul precoce al oricarei afectiuni favorizante si a ambliopiei ofera copilului dvs sansa de a porni cu dreptul in viata !