HPV (Human papilloma virus) si cancerul de col uterin

Papiloma virusurile fac parte din familia papova virusurilor si sunt cunoscute peste 200 de tipuri de papiloma virusuri ce difera intre ele prin secventa ADN pe care o contin. Ele pot fi intalnite la multe specii de animale. Omul este afectat de peste 120 de tipuri care au tropism pe piele si mucoase: orala, genitala, anala. Infectia afecteaza

atat femeile cat si barbatii, dintre cele 120 de tipuri umane, aproximativ 40 avand afinitate pentru tractul genital. Este unul dintre cei mai frecventi agenti patogeni care se transmit prin contact sexual, considerandu-se ca doua treimi din populatia activa sexual va fi contaminata pe parcursul vietii. Inca de la bun inceput este de subliniat faptul ca decelarea acestui virus in tractul genital nu este echivalenta cu boala canceroasa si vor fi explicate mai jos motivele.

Dintre numeroasele tipuri de HPV, cercetarile au demonstrat ca unele tulpini sunt cel mai frecvent raspunzatoare de aparitia cancerului de col, acestea numindu-se cu risc oncogen crescut: tipurile 16, 18, 31 si 45.

Celelalte sunt cu risc intermediar sau scazut. Incidenta maxima a decelarii HPV este la adolescenti din cauza comportamentului sexual specific varstei. HPV ajuns la nivelul tractului genital are mai multe cai de evolutie care tin atat de agresivitatea tulpinii prezente cat si de reactivitatea gazdei. De aceea, uneori,mai ales la adolescentii cu un sistem imunitar competent, virusul chiar se poate elimina din organism. Acesta este unul dintre motivele, poate cel mai slab dintre toate, pentru care testul HPV pozitiv nu este echivalent cu neoplasmul.

Alt argument este acela ca HPV poate produce o gama larga de leziuni, unele fara risc de malignizare, asa cum se intampla cu tulpinile cu risc oncogenic scazut (6 si 11) implicate in aparitia negilor genitali (condiloamelor). Cel mai puternic argument este acela ca de la contactarea virusului si pana la posibila aparitie a cancerului genital, cel mai frecvent a cancerului de col, trec in majoritatea coplesitoare a cazurilor 15- 20 de ani si modificarile minime initiale se pot decela si trata.

Aceste argumente vin doar sa linisteasca oarecum pacientele care pun semnul egalitatii intre un test HPV pozitiv si cancer. Cu exceptia cazurilor care se prezinta deja la medic cu cancer prezent, ce nu au facut controale medicale ani intregi, restul cazurilor nu pot evolua spre forme grave, tocmai acesta fiind rolul examenului Babes-Papanicolau. Acesta, efectuat periodic, deceleaza minimele modificari ce pot fi determinate de HPV, instituindu-se tratamentul adecvat si nelasand o displazie usoara sau moderata decelata sa evolueze. Cu alte cuvinte, tine in foarte mare masura in zilele noastre de fiecare pacienta ca un HPV, chiar agresiv, sa nu fie lasat sa evolueze pana la forme grave de boala.

Inca din anii ’80, cercetatorii au demonstrat legatura dintre virusul HPV si cancerul cervical, acesta fiind considerat agent etiologic al acestei maladii. Astfel privind lucrurile, cancerul cervical poate fi considerat boala cu transmitere sexuala.

Exista o serie de factori de risc pentru infectia HPV si efectele sale, printre care multiplii parteneri sexuali, varsta tanara, raspunsul imun al gazdei deficitar, folosirea pe termen lung a contraceptivelor orale, fumatul, sarcinile numeroase, asocierea cu alte infectii. Astfel, cancerul este un proces multistadial, iar incidenta sa prin comparatie cu incidenta infectiei HPV este foarte redusa. Astfel, se considera ca majoritatea femeilor sunt expuse la scurt timp de la inceperea vietii sexuale la acest virus, dar infectia este autolimitata, tranzitorie in peste 90% din cazuri, cand in aproximativ 2 ani testul HPV se negativeaza. Femeile la care infectia este persistenta pot fi asimptomatice sau pot dezolta asa numitele displazii sau CIN, de la displazii usoare pana la severe, inclusiv cancer. Dupa cum s-a prezentat, expresia infectiei HPV tine de foarte multi factori, cei mai important fiind tipul de HPV, dar si terenul gazdei, incluzand raspunsul imun al acesteia cat si factorii de risc asociati.

Este de precizat ca testele de depistare a HPV nu se pozitiveaza imediat, existand o faza initiala, latenta a infectiei care poate dura si 8 luni. Ulterior se produce infectia productiva, cu replicare virala accentuata, moment din care testele devin pozitive, sau pot pot aparea chiar leziunile cervicale decelabile. Acest virus are capacitatea de a intrerupe functionalitatea normala a ciclului celular prin integrarea ADN-ului viral in genomul celulei gazda.

Intrarea virusului se face la nivelul epiteliului genital in straturile bazale ale acestuia, fiind favorizata de existenta micilor traumatisme locale din timpul contactului sexual.

Cand infectia devine productiva, virusurile multiplicate ajung si in straturile intermediare si superficiale epiteliale. Efectele celulare microscopice ale HPV includ vacuolizarea citoplasmei si chiar anomalii nucleare.

In prezent, costurile detectarii ADN-HPV sunt crescute. Se studiaza inca modalitatea optima din punct de vedere cost-eficienta de supraveghere prin testul HPV asociat cu testul Babes-Papanicolau a cazurilor cu risc, tratarea adecvata a acestora, cat si supravegherea post tratament. Doar testarea HPV nu este suficienta, desi sensibilitatea metodei e foarte mare, din cauza ca multe paciente HPV pozitive nu necesita tratament. Este necesara asocierea testului Papanicolau si a colposcopiei. Displaziile prezente pot uneori regresa spontan, ca in cazul celor usoare si mai ales la tinere. Alte leziuni pot necesita tratamente mai agresive, cauterizare, conizatii electrice, laser, etc, urmate de supraveghere periodica prin testare HPV, test Papanicolau si/sau colposcopie.

Un mare progres in lupta impotriva cancerului de col uterin il reprezinta vaccinul HPV. El este indicat in special adolescentelor, inaintea debutului vietii sexuale. In prezent exista doua tipuri de vaccinuri care asigura protectie fata de tipurile HPV 16 si 18, cu risc crescut.

Vaccinul tetravalent asigura protectie si fata de tulpinile 6 si 11 care produc condiloamele genitale. Studiile care supravegheaza eficienta vaccinarii au aratat ca si la categoriile celelalte de varsta, chiar daca era deja prezenta infectia, s-a constatat protectie fata de manifestarile clinice ale bolii, cat si eficienta in prevenirea achizitionarii celorlalte tipuri de HPV, care nu erau prezente in momentul vaccinarii. Vaccinarea presupune administrarea a 3 doze care se fac la 0, 2 si la 6 luni. Administrarea este injectabila intramuscular in brat sau coapsa. In prezent se fac cercetari cu scopul obtinerii unui vacin terapeutic.

In viitor, incidenta displaziilor de col si a cancerului de col vor scadea simtitor daca programele de informare sanitara vor sensibiliza opinia publica referitor la eficienta vaccinarii fetitelor de 11-12 ani.

Pacientele aflate acum la varsta adulta trebuie sa efectueze controale periodice si testele paraclinice necesare pentru a combate efectele nedorite ale evolutiei indelungate a HPV-ului.